Wie erkenne ich die palliative Phase bei alten Menschen?

Wie erkenne ich die palliative Phase?

 

 

Wann merke ich, dass bei einem alten Menschen langsam die letzte Lebensphase beginnt, in der das Ziel Heilung und Aktivierung getauscht werden wollte mit größtmöglichem Wohlbefinden und erlaubten Ruhephasen? Bei Menschen mit einer Krebsdiagnose ist es oft leichter zu erkennen, wenn sie in die palliative Phase kommen, als bei Menschen mit Demenz oder Altersschwäche und einer Kombination aus mehreren Alterskrankheiten.

 

 

Für den Beginn palliativer Maßnahmen gilt die Faustregel, dass bei einer Lebenserwartung von unter einem halben Jahr mit der Einführung palliativer Maßnahmen begonnen sollte. Dies erfolgt schrittweise. Unnötige Medikamente werden nach und nach abgesetzt, die Flüssigkeitsbilanz angepasst, die Schmerzmittelgabe evtl. erhöht. Der Wechsel von aktivierender Pflege in palliative Pflege erfolgt nicht schlagartig und zu 100 %, sondern die palliativen Maßnahmen schleichen sich im Idealfall schrittweise ein.

 

 

Mitchell, Kiely und Hamel haben in einer Studie gezeigt, dass bei nur 1,1 % der Heimbewohner mit fortgeschrittener Demenz eine Lebenserwartung von unter einem halben Jahr von der Pflege prognostiziert wurde, obwohl 71 % von ihnen in dem Zeitraum verstarben. (aus: Kostrzewa: Palliative Pflege von Menschen mit Demenz S.81-82) Das heißt, gerade vielen Menschen mit Demenz entgeht oft die Chance, rechtzeitig palliativ behandelt zu werden, da sie zu lange aktivierend und kurativ behandelt werden.

 

 

Hierbei ist die Gefahr der Überversorgung gegeben, z.B. zu häufige Krankenhauseinweisungen in dem Bemühen, noch das Leben damit zu verlängern und verbessern zu können. Genauso kann es zur Unterversorgung kommen, dass nicht ausreichend Schmerzmittel gegeben werden. Gerade die Schmerztherapie bei Demenz stellt eine besondere Herausforderung dar.

 

 

Was sind Anzeichen einer reduzierten Lebenserwartung?

 

 

·         Nachlassender Hunger und Durst.

 

·         Immer kleiner werdende Ess- und Trinkmengen.

 

        Zunehmende Schluckstörungen.   

 

·         Wechsel von mobilen Bewohnern auf dauerhafte Bettlägerigkeit.

 

·         Kontinuierliche Gewichtsabnahme.

 

·         Verschlechterung der gesundheitlichen Situation, z.B. häufige Infekte oder Stürze.

 

·         Häufige Krankenhauseinweisungen.

 

·         Erneuter Schlaganfall oder mehrere kleine Schlaganfälle in Folge.

 

·         Tumorerkrankungen im hohen Lebensalter.

 

·         Häufig geäußerte Wünsche, Sterben zu können und Maßnahmen zu beenden.

 

 

Was versteht man unter einer Therapiezieländerung?

 

 

Unter einer Therapiezieländerung versteht man die Abwendung von kurativen Maßnahmen, die auf Heilung und Rehabilitation ausgerichtet sind und dem Bewohner manchmal viel zumuten. Man versteht die Hinwendung zu palliativen Maßnahmen, die nicht mehr auf Heilung, sondern auf Linderung der Symptome und auf größtmögliche Lebensqualität hin ausgerichtet sind.

 

 

Fallbeispiel 1

 

Herr B. hatte einen Schlaganfall.

 

Eine kurative Maßnahme wäre die sofortige Einweisung ins Krankenhaus, Beginn mit Infusionstherapie, später Physiotherapie, Ergotherapie, Rehabilitation.

 

Wenn Herr B. bereits mehrere Schlaganfälle hatte, sehr wenig Gewicht und Lebenswillen hat, bettlägerig ist und über eine gute, abgesicherte Patientenverfügung verfügt, kann bei einem erneuten Schlaganfall auf eine erneute Krankenhauseinweisung verzichtet werden.

 

 

 

Fallbeispiel 2

 

Frau A. ist dement, 92 Jahre alt und blind. Die Fachschwester stellt während der Körperpflege einen kurzzeitigen Herzstillstand fest. Aus Reflex beginnt sie zu reanimieren, die Herzleistung springt schnell wieder an. Erst danach beginnt im Team die Frage, ob es nicht sinnvoll wäre, mit dem bevollmächtigten Sohn in eine Auseinandersetzung zu gehen, ob seine Mutter bei einem erneuten Herzstillstand erneut reanimiert werden sollte.

 

 

Fallbeispiel 3

 

Frau A. ist körperlich noch rüstig, aber depressiv. Sie will oft nicht aufstehen. Hier ist es angemessen, sie täglich aus dem Bett heraus zu mobilisieren, zu motivieren, sich zu pflegen und ankleiden zu lassen, sich zu bewegen.

 

 

Fallbeispiel 4

 

Herr C. ist hochaltrig, multimorbide und isst und trinkt immer weniger und seine Kräfte nehmen deutlich ab. Er verspürt ein starkes Ruhebedürfnis, dem angesichts seiner Lebenslage Rechnung getragen werden sollte.

 

 

Fallbeispiel 5

 

Frau R. ist bis vor kurzem rüstig gewesen, ging noch viel mit dem Rollator im Hause herum, isst und trinkt jetzt immer weniger. Sie sagt sehr oft, sie will nicht mehr. Der Hospizdienst wird angefordert. Die Tochter erinnert sich, dass die Mutter in früheren Jahren im Winter oft depressive Schübe hatte. Eine ambulante Psychiaterin macht einen Versuch mit einem sehr niedrig dosierten Antidepressivum. Lebenswille, Rüstigkeit und Appetit kehren zurück. Der Hospizdienst zieht sich wieder zurück. Die Bewohnerin verstirbt erst zweieinhalb Jahre später, wieder unter Einbezug des Hospizdienstes.

 

 

 

Die Beispiele zeigen, wie schwierig es ist, bei nachlassender Aktivität, nachlassendem Lebenswillen, geringer werdender Ess- und Trinkmenge zu erspüren, welche Ursachen dahinter stehen und ob hier die palliative Phase beginnt. Eine gute Kooperation mit einem Hospizdienst kann hier als zusätzlicher Blick von außen genutzt werden. 

 

 

Wenn Sie sich gemeinsam mit Fachschwester, Hospizdienst und Hausarzt entscheiden, dass es sich hier um den Beginn der palliativen Phase handeln könnte, dokumentieren sie es gut und gründlich. Dokumentieren Sie bei der Visite gemeinsam mit dem Hausarzt eine Therapiezieländerung in der Pflegedokumentation.

 

 

Benennen Sie deutlich, dass es jetzt nicht mehr um eine Verlängerung des Lebens und eine Ausschöpfung aller therapeutischen und aktivierenden Maßnahmen um jeden Preis geht, sondern um eine größtmögliche Linderung der Beschwerden und einen Erhalt des Wohlbefindens. Wenn die betroffene Person selbst keine Patientenverfügung mehr erstellen kann, kann das Erstellen einer Vertreterverfügung Ihnen als Angehörige, dem Pflegepersonal und dem Arzt Klarheit geben.

 

 

Wer sollte in die Therapiezieländerung mit einbezogen werden?

 

 

Die Therapiezieländerung muss im Team besprochen und dokumentiert werden, wenn es sich um einen Bewohner auf Station handelt. Die engsten Angehörigen müssen einbezogen werden. Dokumentieren Sie die Beratungsgespräche mit den Angehörigen genau. Sprechen Sie ebenso mit dem gesetzlichen Betreuer. Sprechen Sie Ängste und Unsicherheiten im Team offen an. Auch im Team können Ängste auftauchen wie „Den kann man doch nicht einfach verhungern und verdursten lassen…“ Verändern Sie die Planmengen für Essen und Trinken und lassen Sie sich das vom Hausarzt abzeichnen.

 

Sie können jetzt einen Hospizdienst hinzuziehen, Sie können alle lindernden Maßnahmen ausschöpfen, die die Hospiz- und Palliativarbeit Ihnen anbietet.

 

 

Folgende Maßnahmen und Entscheidungen sollten gut dokumentiert werden:

 

Soll es noch einmal zu einer Krankenhauseinweisung kommen? Wer wünscht das und warum?

 

Kann die künstliche Ernährung reduziert oder ausgeschlichen werden?

 

Welche Medikamente sind jetzt noch notwendig?

 

Wann und wie oft möchten die Angehörigen über Veränderungen informiert werden?

Soll der Hospizdienst oder das Palliativteam einbezogen werden?

 

 

 

Wenn Sie als Angehörige den Prozess anstoßen, gehen Sie offen und mutig auf das Pflegepersonal zu und lassen sich nicht abwimmeln.

 

Es gibt allerdings auch unerwartete Effekte:

 

Manche Heimbewohner erholen sich unerwartet gut, wenn eine Vielzahl ihrer Medikamente abgesetzt werden, weil die allerletzte Lebensphase erwartet wurde!

 

Die Übermedikation im Alter ist noch immer ein großes Thema!

 

 

 

Falls Sie den Artikel gerne gelesen haben und als Datei für sich und Ihre Kolleginnen haben wollen, schreiben Sie mich an oder liken einfach den Artikel. Er ist Teil eines achtteiligen Kurses zur Verbesserung der Sterbebegleitung im Pflegeheim.

monika.mueller-herrmann@gmx.de

 

Ich danke Ihnen für Ihr Interesse!

 

Herzliche Grüße,

 

Monika Müller-Herrmann